分級(jí)診療推動(dòng)下，重癥監(jiān)護(hù)單元將成為未來(lái)綜合醫(yī)院的建設(shè)重點(diǎn)。之前筆者寫過一系列文章結(jié)合重癥監(jiān)護(hù)單元布局設(shè)計(jì)相關(guān)實(shí)例，總結(jié)影響布局設(shè)計(jì)的相關(guān)因素，包括選址與規(guī)模、分區(qū)與流線、用房配置和用房設(shè)計(jì)要求，并提出常見的布局形式。本文著眼于重癥監(jiān)護(hù)單元的發(fā)展現(xiàn)狀，總結(jié)重癥監(jiān)護(hù)單元設(shè)計(jì)的發(fā)展趨勢(shì)。
 
01當(dāng)前醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)單元布局特點(diǎn)
 
1我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)單元經(jīng)歷探索期、初步建立時(shí)期和快速發(fā)展時(shí)期
重癥監(jiān)護(hù)單元主要有戰(zhàn)時(shí)集中護(hù)理站、術(shù)后恢復(fù)室、搶救單元三個(gè)歷史原型。上世紀(jì)50年代開始，我國(guó)開始探索重癥監(jiān)護(hù)單元建設(shè)，經(jīng)歷了探索、初步建立時(shí)期，病房形式從創(chuàng)傷病房、三衰病房，發(fā)展為專業(yè)的外科監(jiān)護(hù)病房、呼吸監(jiān)護(hù)病房，在90年代后進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期，重癥監(jiān)護(hù)單元數(shù)量快速增長(zhǎng)。
 
2設(shè)計(jì)指引把控總體設(shè)計(jì)原則，指標(biāo)要求具有一定彈性
相關(guān)設(shè)計(jì)指引包括1995-2019年發(fā)行的11本法規(guī)與指南。通過統(tǒng)計(jì)分析，布局設(shè)計(jì)主要關(guān)注選址、分區(qū)流線、用房配置和面積指標(biāo)要求，是其他建設(shè)要求的基礎(chǔ)?？傮w上來(lái)看，既有設(shè)計(jì)指引把控單元內(nèi)外的功能聯(lián)系與感控分離的總體設(shè)計(jì)原則。
從具體面積指標(biāo)上來(lái)看，相比英美國(guó)家針對(duì)各個(gè)用房詳細(xì)具體的面積要求，我國(guó)面積指標(biāo)要求相對(duì)寬泛，對(duì)病房面積提出最低面積要求，對(duì)輔助用房面積提出按病房面積的1.5倍配置，各類用房面積配比具有一定的調(diào)整彈性。
 
3我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)單元布局設(shè)計(jì)呈現(xiàn)多樣化、隨時(shí)代發(fā)展、因地制宜的特點(diǎn)
本系列文章選取了廣東省內(nèi)不同時(shí)期、不同建設(shè)類型的9家醫(yī)院12個(gè)重癥監(jiān)護(hù)單元進(jìn)行分析研究。研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同建筑平面條件，布局形式呈現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)。從平面分區(qū)來(lái)看，大體分為醫(yī)療區(qū)與輔助區(qū)。從組織形式上來(lái)看，分為單入口單廊式、多入口單廊式、三入口復(fù)廊式、三入口環(huán)廊式等。從用房布置上來(lái)看，主體醫(yī)療區(qū)內(nèi)病房、護(hù)士站與其他治療支持用房組成單面式、雙面式、三面式與中心式；員工支持用房緊鄰主體醫(yī)療區(qū)布置，細(xì)分的辦公教學(xué)用房與醫(yī)護(hù)生活用房組成集中布置、相鄰布置與相離布置；污物處理用房獨(dú)立隔離布置；家庭訪客用房與其他用房形成相鄰布置、相離布置與內(nèi)嵌布置的形式。
隨著時(shí)代發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)單元布局發(fā)生轉(zhuǎn)變，從單入口形式逐漸發(fā)展為區(qū)分醫(yī)護(hù)、患者、污物、訪客的多出入口形式，從單廊式逐漸發(fā)展為復(fù)廊、多廊的形式，污物廊從出現(xiàn)到消失，體現(xiàn)了不同時(shí)期設(shè)計(jì)理念的影響。
面積指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析反映了相關(guān)設(shè)計(jì)指引的彈性要求的特點(diǎn)，輔助用房配置不足是普遍存在的問題。實(shí)際建設(shè)過程中著重滿足病房空間需求，隨著年代發(fā)展，床周面積呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。其他各類用房根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需求配置，有較大的彈性調(diào)整余地，存在因地制宜建設(shè)的情況。建設(shè)高水平、高標(biāo)準(zhǔn)的重癥監(jiān)護(hù)單元，還需對(duì)用房配比提出更具體的要求，據(jù)統(tǒng)計(jì)，病房、治療支持用房、員工支持用房、污物處理用房、家庭訪客用房的普遍比例分別為52%、16%、24%、3%、5%，可結(jié)合實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整。
 
4總體規(guī)劃、空間組織、用房配置、空間規(guī)模是布局設(shè)計(jì)的主要影響因素
重癥監(jiān)護(hù)單元布局設(shè)計(jì)從醫(yī)療行為和感控要求出發(fā)?？傮w規(guī)劃方面，考慮與手術(shù)室、潔凈病房等相似潔凈要求的醫(yī)療單元集中布置，滿足與醫(yī)技科室、普通病房的便捷聯(lián)系?？臻g組織方面，按功能分為家庭支持區(qū)、員工支持區(qū)、病人護(hù)理區(qū)、污物處理區(qū)，按感控要求分為常規(guī)區(qū)、輔助防控區(qū)、防控區(qū)、污物處理區(qū)；根據(jù)人、物工作流程特點(diǎn)，劃分病房、醫(yī)護(hù)、訪客、潔品、污物流線。用房配置方面，分為病人護(hù)理用房、治療輔助用房、辦公教學(xué)用房、生活支持用房、家庭支持用房、污物處理用房。重癥監(jiān)護(hù)單元布局從南丁格爾式開放式病房繼續(xù)發(fā)展，形成了具有自己特色的單側(cè)布置、雙側(cè)布置、三側(cè)布置和中心布置的形式?？臻g規(guī)模方面，根據(jù)所處的建筑平面條件進(jìn)行評(píng)估，建筑自由度較高的平面床均規(guī)模較大。
 
02醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)單元未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)
1關(guān)注健康舒適的人性化布局設(shè)計(jì)
人性化設(shè)計(jì)是重癥監(jiān)護(hù)單元布局設(shè)計(jì)的主要發(fā)展趨勢(shì)之一，從原有的“以患者為中心”逐漸轉(zhuǎn)向“面向患者、家庭和醫(yī)護(hù)人員改善布局設(shè)計(jì)”，關(guān)注重癥監(jiān)護(hù)單元中的不同類型的使用人群，主要布局設(shè)計(jì)方法包括引入自然采光與自然景觀，關(guān)注私密性設(shè)計(jì)，增強(qiáng)布局高效性。
 
01引入自然采光與自然景觀
重癥監(jiān)護(hù)單元是緊急救治的場(chǎng)所，患者、醫(yī)護(hù)人員、家屬都有較大的壓力，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，影響身心健康和醫(yī)療救治能力。自然光和自然景觀的引入，能有效改善這種情緒。
目前患者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)自然光的需求較為強(qiáng)烈，病房、醫(yī)護(hù)辦公室等主要停留空間應(yīng)注重引入自然的需求。病房設(shè)計(jì)中，去除外部環(huán)廊，病床臨窗布置，做到一床一窗。醫(yī)護(hù)空間設(shè)計(jì)中，盡量保證醫(yī)護(hù)辦公室、休息室等醫(yī)護(hù)停留時(shí)間較長(zhǎng)的空間靠外墻布置，沒有條件的醫(yī)療單元可利用內(nèi)天井間接采光。
 
02私密性設(shè)計(jì)
重癥監(jiān)護(hù)單元是多人集聚的場(chǎng)所，使用人群容易受到干擾，影響使用體驗(yàn)。對(duì)于患者而言，應(yīng)注重床周空間的隱私保護(hù)，在開放式病房中保證床間距要求，使用隔墻或床簾與護(hù)士站、其他病床相對(duì)隔絕，有條件的醫(yī)療單元可全部設(shè)置單間病房。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，應(yīng)考慮辦公教學(xué)用房與其他區(qū)域相對(duì)分離，形成相對(duì)安靜的工作環(huán)境，保證醫(yī)生集中精力完成治療方案。對(duì)于家屬而言，應(yīng)考慮設(shè)置空間合適家屬等候用房，不同家屬之間保持合理的社交距離；談話間的設(shè)計(jì)保證談話內(nèi)容的保密；有條件的醫(yī)療單元還可設(shè)置單間家屬休息室。
 
03緊湊布局
緊湊布局有利于減少不必要的步行距離。
護(hù)士站的設(shè)計(jì)是高效性設(shè)計(jì)的重點(diǎn)，中心護(hù)士站應(yīng)設(shè)置于適中位置，保證視線暢通；醫(yī)護(hù)人員配置充足的情況下，也可設(shè)置分散式護(hù)士站和集中討論區(qū)，減少步行距離，使醫(yī)護(hù)人員更專注于患者。
 
2關(guān)注可續(xù)發(fā)展的彈性化布局設(shè)計(jì)
醫(yī)療需求的增加、突發(fā)事件的發(fā)生，可能會(huì)引起單元規(guī)模的擴(kuò)張、內(nèi)部布局的調(diào)整或臨時(shí)病區(qū)的新建和改擴(kuò)建，主要手段包括應(yīng)對(duì)功能轉(zhuǎn)變需求的可變性設(shè)計(jì)和應(yīng)對(duì)快速建造需求的模塊化設(shè)計(jì)。
 
01可變性設(shè)計(jì)
比較簡(jiǎn)單的可變性設(shè)計(jì)方法是預(yù)留空間作為未來(lái)床位拓展空間，如下圖所示，在床位不足時(shí)，可將隔墻拆除，增設(shè)一個(gè)監(jiān)護(hù)床位。

圖1 廣州醫(yī)科大型附屬三院譚兆樓CCU
（來(lái)源：自繪）
突發(fā)傳染病疫情時(shí)，普通重癥監(jiān)護(hù)單元需臨時(shí)改造成符合感控要求的監(jiān)護(hù)單元，對(duì)原有分區(qū)進(jìn)行重新梳理，改為“3區(qū)2帶2通道”，即污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)、2處緩沖帶、患者通道和醫(yī)護(hù)通道。為應(yīng)對(duì)功能調(diào)整需求，在前期布局設(shè)計(jì)過程中，應(yīng)考慮“平戰(zhàn)結(jié)合“需求，設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)護(hù)廊道，預(yù)留緩沖間和衛(wèi)生通過間的改造空間，實(shí)現(xiàn)臨時(shí)的功能轉(zhuǎn)化。
以東陽(yáng)市人民醫(yī)院ICU改造為例，加設(shè)隔墻分離患者流線與醫(yī)護(hù)流線，利用過道和庫(kù)房改造為二次更衣間與緩沖間，形成醫(yī)護(hù)流線環(huán)線，分離潔凈區(qū)、半污染區(qū)與污染區(qū)，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全。

圖2 東陽(yáng)市人民醫(yī)院ICU應(yīng)急改造
 
02模塊化設(shè)計(jì)
應(yīng)對(duì)快速建設(shè)需求，模塊化ICU發(fā)展為以集裝箱為載體的拼接式ICU，和以活動(dòng)板房為載體的拼裝式ICU。
集裝箱發(fā)展為注重標(biāo)準(zhǔn)化與預(yù)裝，有利于現(xiàn)場(chǎng)拼接，適用于使用時(shí)間更長(zhǎng)的臨時(shí)建筑。新冠肺炎流行期間，國(guó)際組織CURA提供了利用集裝箱的負(fù)壓重癥監(jiān)護(hù)病房的設(shè)計(jì)CURApods，可以組成依附于醫(yī)院的重癥單元或獨(dú)立使用的重癥野戰(zhàn)醫(yī)院。

圖3  CURA pods的原型和組合方式
在醫(yī)護(hù)人員缺乏、重癥患者過多的情況下，集裝箱式ICU等獨(dú)立式重癥監(jiān)護(hù)病房無(wú)法適應(yīng)醫(yī)患比過小的情況，由活動(dòng)板房建成的開放式病房則是更優(yōu)的選擇，兼顧建設(shè)效率和護(hù)理效率要求。2019年的新冠肺炎疫情中新建的火神山、雷神山及各地的臨時(shí)收治醫(yī)院的ICU大多也采用了活動(dòng)板房的建設(shè)方法。與普通重癥單元相比，為提高護(hù)理效率，這類臨時(shí)新建的醫(yī)療單元不另設(shè)單間病房，整個(gè)病房為負(fù)壓病房，采用隔板對(duì)各個(gè)床位進(jìn)行分隔。為保證醫(yī)護(hù)人員安全，在清潔區(qū)設(shè)置醫(yī)護(hù)廊道，通過進(jìn)出強(qiáng)制性衛(wèi)生通過間進(jìn)行分離。

圖4 2020火神山ICU平面分區(qū)圖